Hay una forma mejor de medir el "colesterol malo"

El método tradicional para evaluar el riesgo cardiovascular se ha basado durante décadas en la medición del colesterol LDL, conocido popularmente como “colesterol malo”. Sin embargo, investigaciones recientes indican que la apolipoproteína B (apoB) ofrece una medida más precisa del número de partículas que transportan colesterol en la sangre y, por ende, del verdadero riesgo de enfermedad cardíaca.

Mientras que la prueba de LDL cuantifica la cantidad de colesterol que contienen las partículas, no informa sobre cuántas partículas están presentes. Dos personas pueden presentar niveles idénticos de LDL pero diferir enormemente en el número de partículas, lo que se traduce en riesgos muy distintos. La apoB, al contar directamente todas las partículas que contienen colesterol (LDL, lipoproteína (a) y partículas ricas en triglicéridos), captura esa diferencia.

Reconocimiento oficial y evidencia clínica

En marzo de 2026, la Asociación Americana del Corazón (AHA) y el Colegio Americano de Cardiología (ACC) actualizaron sus guías sobre lípidos, reconociendo a la apoB como un marcador potencialmente más fiable, alineándose con recomendaciones europeas anteriores. A pesar de esta incorporación, las guías no lo establecieron como prueba de primera línea, manteniendo la prioridad en el LDL.

El cardiólogo Allan Sniderman, de la Universidad McGill, participó en un estudio publicado en JAMA en 2026 que analizó datos de más de 250 000 adultos estadounidenses elegibles para terapia con estatinas. Al comparar LDL, colesterol no‑HDL y apoB, los autores concluyeron que guiar el tratamiento con apoB evitaría más infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares que los enfoques actuales, sin generar costos adicionales significativos.

Otro hallazgo relevante proviene de investigaciones lideradas por Børge Nordestgaard, presidente de la Sociedad Europea de Aterosclerosis. En pacientes bajo tratamiento con estatinas, niveles elevados de apoB y colesterol no‑HDL permanecen asociados a mayor riesgo cardiovascular, mientras que el LDL pierde su capacidad predictiva.

Según el cardiólogo Kausik Ray del Imperial College de Londres, la apoB brinda una visión global del riesgo, pero es crucial entender qué factores la elevan (alto LDL, resistencia a la insulina, obesidad o predisposición genética) para decidir la intervención adecuada. “Una apoB alta no indica automáticamente qué debe reducirse; puede requerir bajar el LDL, perder peso o controlar la glucosa”, explica.

Los expertos también destacan la importancia de evaluar la lipoproteína (a), una variante genética rara pero de alto riesgo que rara vez se mide en la práctica habitual. En el Reino Unido, menos del 5 % de la población se somete a pruebas de lípidos, y la medición de la lipoproteína (a) se recomienda realizar una sola vez en la vida.

Si se diseñaran los paneles de lípidos desde cero, los especialistas proponen incluir simultáneamente LDL, colesterol remanente y lipoproteína (a), ofreciendo una evaluación más completa del riesgo cardiovascular.

El enfoque actual sigue siendo reactivo: la mayoría de las pruebas se solicitan cuando aparecen síntomas o factores de riesgo evidentes, como la edad avanzada o el sexo masculino. Esta práctica retrasa la detección temprana, ya que el daño cardiovascular se acumula silenciosamente durante años.

Más allá de la apoB, la investigación avanza hacia análisis metabólicos y genómicos de gran escala que combinan datos de moléculas metabólicas y variantes genéticas. Estos estudios sugieren que el riesgo cardiovascular depende de una compleja interacción de vías biológicas, más allá de cualquier marcador único.

Implementar estas evaluaciones más detalladas implica mayores costos, mayor carga analítica y la necesidad de nuevas guías terapéuticas. No obstante, la tendencia es clara: la medicina debe alejarse de diagnósticos basados en un solo número y adoptar evaluaciones de riesgo más estratificadas y basadas en datos integrados.

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